LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PERSALINAN NORMAL
A.
PENGERTIAN PERSALINAN
NORMAL
Persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks
dan janin turun ke dalam jalan lahir.Persalinan
adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan pengeluaran bayi yang cukup
bulan atau hampir cukup bulan disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput
janin dari tubuh ibu.Persalinan dan kelahiran normal (partus spontan) adalah
proses lahirnya bayi pada letak belakang kepala yang dapat hidup dengan tenaga
ibu sendiri dan uri, tanpa alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung
kurang dari 24 jam melalui jalan lahir.
Menurut Mochtar
(1998), Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin +
uri), yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau
dengan jalan lain. Persalinan normal disebut juga partus spontan..Persalinan dimulai
(inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
B.
ETIOLOGI
Penyebab
timbulnya persalinan sampai sekarang belum diketahui secara pasti/jelas. Terdapat
beberapa teori antara lain:
1.
Teori oxytocin :Pada akhir kehamilan kadar oxytocin bertambah. Oleh karena itu
timbul kontraksi otot-otot rahim.
2.
Keregangan otot-otot
:Seperti halnya dengan kandung kencing dan lambung bila dindingnya teregang
oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan
isinya.Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan makin teregang
otot-otot dan otot-otot rahim makin rentan.
3.
Pengaruh janin:Hypofise
dan kelenjar suprarenal janin rupa-rupanya juga memegang peranan oleh karena
pada anencephalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.
4.
Teori Plasenta Menjadi
Tua: Turunnya kadar hormone
estrogen dan progesterone menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
konstraksi rahim.
5.
Teori Iritasi Mekanik: Di belakang servik terlihat
ganglion servikale(fleksus franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di
tekan misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.
C.
BENTUK-BENTUK
PERSALINAN
1.
Persalinan spontan
Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu
sendiri.
2.
Persalinan Buatan
Bila proses persalinan dengan bantuan tenaga dari luar.
3.
Persalinan anjuran
Bila kekuatan yang diperlukan untuk
persalinan ditimbulkan dari luar dengan rangsangan.
D.
ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN & BERAT JANIN YANG
DILAHIRKAN
1. Abortus
·
Terhentinya dan dikeluarkannya hasil
konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan, Umur hamil
sebelum 28 minggu
dan berat janin kurang dari 1000 gram.
2.
Persalinan prematuritas
·
Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu.
·
Berat janin kurang dari 2.449 gram.
3.
Persalinan Aterm
·
Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu.
·
Berat janin diatas 2500 gram.
4.
Persalinan Serotinus
·
Persalinan melampaui umur 42 minggu.
·
Pada janin terdapat tanda postmaturitas.
5.
Persalinan Presipitatus
·
Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam.
E.
PATHWAY
Gambar 1. Pathway Persalinan Normal
F.
TANDA-TANDA
PERSALINAN
Apabila ibu hamil mengalami
tanda-tanda seperti dibawah ini, mengindikasikan bahwa proses persalinan akan
segera berlangsung. Ada dua macam tanda persalinan:
1.
Tanda persalinan asli (true labor)
2.
Tanda persalinan palsu
(false labor)
1.
Tanda persalianan asli(true labor)
a) Kontraksi
·
Tejadi secara teratur,
makin lama makin kuat/kencang, semakin lama, dan dalam waktu yang semakin
berdekatan
·
Intensitas kontraksi
meningkat bila sambil berjalan
·
Dirasakan dipunggung
bagian bawah dan menyebar kebagian bawah abdomen.
b) Serviks
·
Memperlihatkan
perubahan yang cepat (lunak, dilatasi yang ditandai dengan adanya perdarahan)
·
Perubahan keposisi
anterior, sulit ditentukan tanpa pemeriksaan vagina.
c) Janin
·
Bagian presentasi
biasanya sudah berada dirongga pelvis (sering disebut “lightening/dropping”). Keadaan ini meningkatkan kemudahan bernafas,
dan pada saat yang bersamaan kandung kemih akan tertekan akibat dorongan bagian
presentasi janin kearah rongga pelvis).
2.
Tanda persalinan palsu
(false labor)
a) Kontraksi
·
Terjadi secara tidak
teratur atau teratur tetapi hanya sebentar
·
Kontraksi berhenti jika
berjalan atau jika berubah posisi
·
Dirasakan di daerah
punggung atau abdomen diatas navel.
b) Serviks
·
Mungkin lunak tetapi
tidak ada dilatasi atau tanda-tanda adanya perdarahan
·
Seringkali di posisi
posterior, tidak dapat dipastikan tanpa pemeriksan vagina
c) Janin
·
Bagian presentasi
biasanya belum masuk rongga pelvis.
Tanda persalinan sudah dekat :
1.
Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36 pada
primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk
pintu atas panggul yang disebabkan:
·
Kontraksi Braxton
Hicks
·
Ketegangan dinding
perut
·
Gaya berat janin
dimana kepala ke arah bawah
2.
Masuknya kepala
bayi ke pintu atas panggul dirasakan ibu hamil
·
Terasa ringan
dibagian atas, rasa sesaknya berkurang
·
Dibagian bawah
terasa sesak
·
Terjadi kesulitan
saat berjalan
·
Sering miksi (beser
kencing)
3.
Terjadinya His
permulaan
Pada saat
hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks ditemukan sebagai keluhan
karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan
estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan
makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga
oksitosin dapat menimbulkan kontraksi lebih sering sebagai his palsu. Sifat his
permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan di bagian bawah, datangnya tidak
teratur, tidak ada perubahan pada serviks, durasinya pendek, tidak bertambah
bila beraktifitas.
Tanda Persalinan Lainnya:
1.
Terjadinya his
persalinan, his persalinan mempunyai sifat:
·
Pinggang terasa
sakit yang menjalar ke bagian depan
·
Sifatnya teratur,
interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
·
Mempunyai pengaruh
terhadap perubahan serviks
·
Makin beraktifitas
(jalan) kekuatan makin bertambah.
2.
Pengeluaran lendir
dan darah (pembawa tanda), dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks
yang menimbulkan:
·
Pendataran dan
pembukaan
·
Pembukaan
menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
·
Terjadi perdarahan
karena kapiler pembuluh darah pecah.
3.
Pengeluaran cairan
Pada beberapa
kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan. Sebagian
ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban
diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.
G.
FAKTOR-FAKTOR YANG BERPERAN DALAM PERSALINAN
1.
Power
His
(kontraksi uterus)
His adalah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Kontraksi
ini yang bersifat otonomtidak dipengaruhi kemauan, walaupun begitu dapat
dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat
menimbulkan kontraksi.Pembagian His
dalam persalinan dan sifat-sifatnya :
a) His
pendahuluan
His
tidak kuat, tidak teratur menyebabkan “show“.
b) His
pembukaan (kala I)
·
His pembukaan serviks
sampai terjadi pembukan lengkap 10 cm.
·
Mulai kuat, teratur dan
sakit.
c) His
pengeluaran (His mengedan) kala II
Sangat
kuat, teratur, simetris, terkoordinasi dan lama.His untuk pengeluaran
janin.Koordinasi bersama antara : his kontraksi otot perut, diafragma dan
ligamen
d)
His
pelepas uri (kala III)
Kontraksi sedang untuk melepaskan dan melahirkan
plasenta.
e) His
pengiring (kala IV)
Kontraksi
lemah, masih sedikit pengecilan rahim dalam beberapa jam atau hari.
2.
Passege
(Jalan Lahir)
Agar anak dapat
melalui jalan lahir tanpa rintangan maka jalan tersebut harus normal.
a) Tulang
panggul
Ukuran
panggul dalam
·
PAP
(pintu atas panggul): Promontorium / conjugata diagonalis (normal - 12,5
cm Linia inominata normal teraba - ½
lingkaran).
·
RTP (Ruang tengah panggul):Spina ischiadica (normal tidak
menonjol) lengkung sacrum (normal cukup).
·
PBP (Pintu Bawah Panggul):Arcus pubis (normal 90o)
mobilitas os cocygeus (normal cukup).
b) Dasar
Panggul
Terdiri dari otot-otot dan macam-macam
jaringan untuk dapat dilalui anak dengan mudah.Jika terjadi kekakuan pada
jaringan dan otot. Hal ini akan menjadi robek atau ruptur.
c) Uterus
dan vagina
·
Uterus
yang normal harus dapat menyesuaikan dengan isinya tanpa adanya rintangan di
dalam uterus, misalnya tumor.
·
Vagina
yang normal dapat merupakan saluran yang bebas dilalui anak.
3.
Passanger
(Janin)
Isi uterus yang akan dilahirkan adalah
janin, air ketuban dan plasenta. Agar
persalinan dapat berjalan lancar maka faktor passanger harus normal.
4.
Psikologis
Dalam persalinan terdapat
kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti
kebutuhan jasmaninya.
H.
PROSES
PERSALINAN
Persalinan
dibagi dalam empat kala yaitu:
1.
Kala
I (kala pembukaan)
In
partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir bercampur darah, servik
mulai membuka dan mendatar, darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler,
kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi
menjadi 2 fase :
a.
Fase laten :
·
Dimulai sejak awal kontraksi yang
menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secar bertahap.
·
Berlangsung hingga seviks membuka
kurang dari 4 cm
·
Pada umumnya fase laten
berlangsung hampir atau hingga 8 jam.
b.
Fase aktif :
·
Frekuensi dan lama kontraksi
uterus akan meningkat secara bartahap (kontraksi dianggap akurat/ memadai jika
terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik
atau lebih)
·
Dari pembukaan 4 cm hingga
mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata
1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm
(multipara).
2.
Kala
II (pengeluaran janin)
His
terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin
telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot
dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada
rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his
kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala
II pada primi 1,5-2
jam, pada multi 0.5 jam.
Mekanisme
persalinan:
Gambar 4. Proses Persalinan
Janin
a)
Engagement
·
Diameter biparietal
melewati PAP
·
Nullipara terjadi 2 minggu
sebelum persalinan
·
Multipara terjadi
permulaan persalinan
·
Kebanyakan kepala masuk
PAP dengan sagitalis melintang pada PAP-Flexi Ringan
b)
Descent (Turunnya
Kepala)
Turunnya presentasi
pada inlet disebabkan
oleh 4 hal :
·
Tekanan cairan ketuban
·
Tekanan langsung oleh
fundus uteri
·
Kontraksi diafragma dan
otot perut (kala II)
·
Melurusnya badan janin
akibat kontraksi uterus.
c)
Flexion
Majunya kepala mendapat
tekanan dari servix, dinding panggul atau dasar panggul, flexi (dagu lebih
mendekati dada).
d)
Rotation Internal
·
Bagian terendah memutar
ke depan ke bawah symphisis
·
Usaha untuk
menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir(Bidang tengah dan PBP)
·
Terjadinya bersama
dengan majunya kepala
·
Rotasi muka belakang
secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar panggul.
e)
Extension
Defleksi kepala, karena sumbu PBP
mengarah ke depan dan atas.
f)
Rotation External
Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali
ke arah panggul anak untuk menghilangkan torsi leher akibat putaran paksi dalam.Ukuran bahu menempatkan
pada ukuran muka belakang dari PBP.
g)
Expulsi
Bahu depan di bawah
symphisis sebagai hypomoklion, lahir bahu belakang,
bahu depan, badan
seluruhnya.
3.
Kala
III (pengeluaran plasenta)
Kala
tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta.Setelah
bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras, plasenta
menjadi tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu
5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir
secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri,
seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta
disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc. Tanda-tanda lepasnya plasenta: perubahan ukuran dan
bentuk uterus, tali pusat memanjang, semburan darah tiba-tiba. Kala III terdiri
dari 2 fase:
a)
Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
·
Schultze :lepasnya seperti
kita menutup payung, cara ini paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah
bagian tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula
pada bagian tengah kemudian seluruhnya. Menurut cara ini perdarahan ini
biasanya tidak ada sebelum uri lahir.
·
Duncan: lepasnya uri mulai dari
pinggir, jadi pinggir uri lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara
selaput ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
b)
Fase pengeluaran
uri
·
Kustner: dengan meletakkan tangan
disertai tekanan pada/di atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila
tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju artinya sudah lepas.
·
Klein: sewaktu ada his, rahim
kita dorong, bila tali pusat kembali artinya belum lepas. Diam atau turun
artinya lepas.
·
Strassman: tegangkan tali pusat
dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tak
bergetar artinya sudah lepas.
4.
Kala
IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya
plasenta dan berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan
observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam
pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
- Tingkat kesadaran ibu
- Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
- Kontraksi uterus
- Terjadinya perdarahan
Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya
tidak melebihi 400 – 500 cc. Pengawasan, selama 2
jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap
bahaya perdarahan post partum.Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi
uterus yang kuat dan terus-menerus.Tugas uterus ini dapat dibantu dengan
obat-obat oksitosin.
I.
LANGKAH-LANGKAH ASUHAN
PERSALINAN NORMAL
a)
Melihat Tanda dan Gejala Kala Dua
1. Mendengar
dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua
· Ibu
merasa ada dorongan kuat dan meneran
· Ibu
merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina
· Perineum
tampak menonjol
· Vulva
dan sfingter ani membuka
b) Menyiapkan Pertolongan Persalinan
2. Pastikan
kelengkapan peralatan, bahan dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan
dan menataksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia: tempat datar dan
keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak
60 cm dari tubuh bayi.
·
Menggelar kain di atas
perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi.
·
Menyiapkan oksitosin 10
unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set.
3.
Pakai celemek plastik.
4.
Melepaskan dan
menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan
air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau
handuk pribadi yang bersih dan kering.
5.
Pakai sarung tangan DTT
pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam.
6.
Masukkan oksitosin ke
dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril
(pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik).
c)
Memastikan Pembukaan Lengkap Dengan Janin Baik
7.
Membersihkan vulva dan perineum,
menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas
atau kasa yang dibasahi air DTT.
·
Jika introitus vagina, perineum
atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke
belakang.
·
Buang kapas atau kasa pembersih
(terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia.
·
Ganti sarung tangan jika
terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5 % : langkah #9 ).
8. Lakukan
periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap.
·
Bila selaput ketuban
dalam pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi.
9.
Dekontaminasi sarung
tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam
larutan larutan klorin 0.5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keaadaan
terbalik dalam larutan 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung
tangan dilepaskan.
10.
Periksa denyut jantung
janin (DJJ) setelah kontraksi / saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa
DJJ dalam batas normal (120-160x/menit).
d)
Menyiapkan Ibu & Keluarga Untuk Membantu Proses Bimbingan Meneran
11. Beritahukan
bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan abntu ibu dalam
menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya.
·
Tunggu hingga timbul
rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin
(ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang
ada.
·
Jelaskan pada anggota
keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat
pada ibu untuk meneran secara benar.
12. Minta
keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan
terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi
lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman).
13. Laksanakan
bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran :
·
Bimbing ibu agar dapat
meneran secara benar dan efektif
·
Dukung dan beri
semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak
sesuai
·
Bantu ibu mengambil
posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring terlentang dalam
waktu yang lama)
·
Anjurkan ibu untuk ber
istirahat di antara kontraksi
·
Anjurkan keluarga
memberi dukungan dan semangat untuk ibu
·
Berikan cukup asupan
cairan per-oral (minum)
·
Menilai DJJ setiap
kontraksi uterus selesai
·
Segera rujuk jika bayi
belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran
(primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida).
14.
Anjurkan ibu untuk
berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa
ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit.
e) Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
15.
Letakkan handuk bersih
(untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva
dengan diameter 5-6 cm.
16.
Letakkan kain bersih
yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu.
17.
Buka tutup partus set
dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan.
18.
Pakai sarung tangan DTT
pada kedua tangan.
f)
Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya kepala
19. Setelah
tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum
dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang
lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya
kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal.
20. Periksa
kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal
itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi.
·
Jika tali pusat melilit
leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
·
Jika tali pusat melilit
leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem
tersebut.
21. Tunggu
kepala nayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir bahu
22. Setelah
kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental. Anjurkan ibu
untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah
atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang.
Lahir badan dan tungkai
23. Setelah
kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyanggah
kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan
memegang lengan dan siku sebelah atas.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran
tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata
kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki
dengan ibu jari dan jari-jari lainnya).
g)
Penanganan Bayi Baru Lahir
25.
Lakukan penilaian (selintas) :
·
Apakah bayi menangis kuat
dan/atau bernapas tanpa kesulitan?
·
Apakah bayi bergerak dengan
aktif?
Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah
resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir).
26.
Keringkan tubuh bayi
· Keringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali
bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/kain
yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.
27.
Periksa kembali uterus untuk
memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).
28.
Beritahu ibu bahwa dia akan
disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi baik.
29.
Dalam waktu 1 menit setelah bayi
lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian
distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin).
30.
Setelah 2 menit pasca persalinan,
jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali
pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari
klem pertama.
31.
Pemotongan dan pengikatan tali
pusat
· Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut
bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat di antara 2 klem tersebut.
· Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian
melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada
sisi lainnya.
· Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.
32.
Letakkan bayi agar ada kontak
kulit ibu ke kulit bayi
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
Letakkan bayi tengkurap did ada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu.
33.
Selimuti ibu dan bayi dengan kain
hangat dan pasang topi di kepala bayi.
h)
Penatalaksanaan Aktif Persalinan Kala Tiga
34.
Pindahkan klem pada tali pusat
hingga berjarak 5-10 cm dari vulva.
35.
Letakkan satu tangan di atas kain
pada perut ibu, di tepi atas simfisis, utnuk mendeteksi. Tangan lain
menegangkan tali pusat.
36.
Setelah uterus berkontraksi,
tegangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke
arah belakang-atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio
uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali
pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di
atas.
·
Jika uterus tidak segera
berkontraksi, minta ibu, suami, atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi
puting susu.
Mengeluarkan Plasenta
37.
Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial
hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat
dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan
lahir (tetap lakukan dorongan dorso-kranial).
·
Jika tali pusat bertambah
panjang, pindahkan klem hingga berjarak 5-10 cm dari vulva dan lahirkan
plasenta.
·
Jika plasenta tidak lepas setelah
15 menit menegangkan tali pusat :
-
Beri dosis ulangan oksitosin 10
unit IM.
-
Lakukan kateterisasi (aseptik)
jika kandung kemih penuh.
-
Minta keluarga untuk menyiapkan
rujukan.
-
Ulangi penegangan tali pusat 15
menit berikutnya.
-
Jika plasenta tidak lahir dalam
30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan
plasenta manual.
38.
Saat plasenta muncul di introitus
vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga
selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah
yang telah disediakan.
·
Jika selaput ketuban robek, pakai
sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian
gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian
selaput yang tertinggal.
Rangsangan Taktil (Masase) Uterus
39.
Segera setelah plasenta dan
selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus
dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus
berkontraksi (fundus teraba keras).
·
Lakukan tindakan yang diperlukan
jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase.
i)
Menilai Perdarahan
40. Periksa
kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban
lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus.
41. Evaluasi
kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi
menyebabkan perdarahan.Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif,
segera lakukan penjahitan.
j)
Melakukan Prosedur Pasca Persalinan
42.
Pastikan uterus berkontraksi
dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam.
43.
Biarkan bayi tetap melakukan
kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam.
· Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam
waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar 10-15 menit.
Bayi cukup menyusu dari satu payudara.
· biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil
menyusu.
44.
Setelah satu jam, lakukan
penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan
vitamin K1 1mg intramuskular di paha kiri anterolateral.
45.
Setelah 1 jam pemberian vitamin
K1 berikan suntikan imunisasi hepatitis B di paha kanan anterolateral.
· Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.
·
Letakkan kembali bayi pada dada
ibu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam satu jam pertama dan biarkan
sampai bayi berhasil menyusu.
· Evaluasi.
46.
Lanjutkan pemantauan kontraksi
dan mencegah perdarahan pervaginam.
· 2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan.
·
Setiap 15 menit pada 1 jam
pertama pascapersalinan.
·
Setiap 20-30 menit pada jam kedua
pascapersalinan.
· Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang
sesuai untuk menatalaksana atonia uteri.
47.
Ajarkan ibu/keluarga cara
melakukan masase uterus dan menilai kontraksi.
48.
Evaluasi dan estimasi jumlah
kehilangan darah.
49.
Memeriksa nadi ibu dan keadaan
kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap
30 menit selama jam kedua pascapersalinan.
· Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama
pascapersalinan.
· Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal.
50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60
kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5).
Kebersihan dan Keamanan
51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk
dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi.
52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai.
53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban,
lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering.
54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga
untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya.
55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%.
56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian
dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.
57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi
58. Lengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan
asuhan kala IV.
II. KONSEP DASAR
ASUHAN KEPERAWATAN
A.
PENGKAJIAN
1.
Pengumpulan data
a) Biodata
klien meliputi :
Nama,
umur : dalam kategori
usia subur (15 – 49 tahun). Bila didapatkan terlalu muda (kurang dari 20 tahun)
atau terlalu tua (lebih dari 35 tahun) merupakan kelompok resiko
tinggi.Pendidikan, pekerjaan dan alamat klien.
b) Keluhan
Utama
Pada
umumnya klien mengeluh nyeri pada daerah pinggang menjalar ke perut, adanya his
yang makin sering, teratur, keluarnya lendir dan darah, perasaan selalu ingin
buang air kemih, bila buang air kemih hanya sedikit-sedikit.
c) Riwayat
penyakit sekarang
Dalam
pengkajian ditemukan ibu hamil dengan usia kehamilan anatara 38 –42 minggu
disertai tanda-tanda menjelang persalinan yaitu nyeri pada daerah pinggang
menjalar ke perut, his makin sering, tertaur, kuat, adanya show (pengeluaran
darah campur lendir), kadang
ketuban pecah dengan sendirinya.
d) Riwayat
penyakit dahulu
Adanya
penyakit jantung, hipertensi,
diabetes mellitus, TBC, hepatitis, penyakit
kelamin, pembedahan yang pernah dialami, dapat memperberat persalinan.
e) Riwayat
penyakit keluarga
Adanya
penyakit jantung, hipertensi, diabetes mellitus, keturunan hamil
kembar pada klien, TBC, hepatitis,
penyakit kelamin,
memungkinkan penyakit tersebut ditularkan pada klien, sehingga memperberat
persalinannya.
f) Riwayat
Obstetri
·
Riwayat haid. Ditemukan amenorhhea
(aterm 38-42 minggu), prematur kurang dari 37 minggu
·
Riwayat kebidanan. Adanya gerakan janin,
rasa pusing,mual muntah, daan lain-lain. Pada primigravida persalinan
berlangsung 13-14 jam dengan pembukaan 1cm /jam, sehingga pada multigravida
berlangsung 8 jam dengan 2 cm / jam.
g) Riwayat
psikososialspiritual dan budaya
Perubahan
psikososial pada trimester I yaitu ambivalensi, ketakutaan dan fantasi.Pada
trimester II adanya ketidaknyamanan kehamilan (mual, muntah), Narchisitik, pasif dan introvert.
Pada trimester III klien merasa tidak feminin lagi karena perubahan
tubuhnya,ketakutan akan kelahiran bayinya,distress keluarga karena adaanya
perasaan sekarat selama persalinan berlangsung.
h) Pola
Kebutuhan sehari-hari
ü Nutrisi
Adanya
his berpengaruh terhadapkeinginan atau selera makan yang menurun.
ü Istirahat
tidur
Klien
dapat tidur terlentang,miring ke kanan / kiri tergantung pada letak punggung
anak,klien sulit tidur terutama kala I – IV.
ü Aktivitas
Klien
dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktivitas ringan,
tidak membutuhkan tenaga banyak, tidak mebuat klien cepat lelah, capai,
lesu.Pada kala I apabila kepala janin telah masuk sbagian ke dalam PAP serta
ketuban pecah, klien dianjurkan duduk / berjalan-jalan disekitar ruangan / kamar
bersalin. Pada kala II kepala janin sudah masuk rongga PAP klien dalam posisi
miring ke kanan / kiri .
ü Eliminasi
Adanya
perasaan sering / susah kencing selama kehamilan dan proses persalinan. Pada
akhir trimester III dapat terjadi konstipasi.
ü Personal
Hygiene
Kebersihan
tubuih senantiasa dijaga kebersihannya. Baju hendaknya yang longgar dan mudah
dipakai, sepatu / alas kaki dengan tumit tinggi agar tidak dipakai lagi
ü Seksual
Terjadi disfungsi seksual yaitu
perubahan dalam hubungan seksual / fungsi dari sek yang tidak adekuat karena
adanya proses persalinan dan nifas.
i) Pemeriksaan
Pemeriksaan umum meliputi:
·
Tinggi badan dan berat
badan.
Ibu hamil yang tinggi badanya
kurang dari 145 cm terlebih pada kehamilan pertama, tergolong resiko tinggi
karena kemungkinan besar memiliki panggul yang sempit.Berat badan ibu perlu
dikontrol secara teratur dengan peningkatan berat badan selama hamil antara
10–12 kg.
·
Tekanan Darah
Tekanan darah diukur pada akhir
kala II yaitu setelah anak dilahirkan biasanya tekanan darah akan naik
kira-kira 10 mmHg.
·
Suhu badan, nadi dan pernafasan
Pada penderita dalam
keadaan biasa suhu badan anatara 360-370 C, bila suhu
lebih dari 370C
dianggap ada kelainan.Kecuali bagi klien setelah melahirkan suhu badan 375C-
378C masih dianggap normal karena kelelahan. Keadaan nadi biasanya
mengikuti keadaan suhu, Bila suhu naik keadaan nadi akan bertambah pula dapat
disebabkan karena adanya perdarahan.
·
Pada klien yang akan
bersalin / bersalin pernafasanannya agak pendek karena kelelahan, kesakitan dan
karena membesarnya perut pernafasan normal antara 80 – 100 X / menit, kadang
meningkat menjadi normal kembali setelah persalinan, dan diperiksa tiap 4 jam.
Pemeriksaan fisik
·
Kepala dan leher
Terdapat adanya cloasma gravidarum,
terkadang adanya pembengkakan pada kelopak mata, konjungtiva kadang pucat,
sklera kuning, hiperemis ataupun normal, hidung ada polip atau tidak, caries
pada gigi, stomatitis, pembesaran kelenjar.
·
Dada
Terdapat adanya pembesaran pada
payudara, adanya hiperpigmentasi areola dan papila mamae serta ditemukan adanya
kolustrum.
·
Perut
Adanya pembesaran pada perut membujur,
hyperpigmentasi linea alba/ nigra, terdapat striae gravidarum. Palpasi : usia
kehamilan aterm 3 jari bawah prosesus xypoideus, usia kehamilan prematur
pertengahan pusat dan prosesus xypoideus, punggung kiri/ punggung kanan, letak kepala, sudah
masuk PAP atau belum. Adanya his yang makin lama makin sering dan
kuat.Auskultasi : ada/ tidaknya DJJ,frekwensi antara 140 – 160 x / menit.
·
Genetalia
Pengeluaran darah campur lendir,
pengeluaran air ketuban. Bila terdapat
pengeluaran mekonium yaitu feses yang dibentuk
anak dalam kandungan, menandakan adannya kelainan letak anak.Pemeriksaan dalam
untuk mengetahui jauhnya dan kemajuan
persalinan, keadaan serviks,
panggul serta keadaan jalan lahir.
·
Ekstremitas
Pemeriksaan udema untuk melihat
kelainan-kelainan karena membesarnya uterus, karena pre eklamsia atau karena
karena penyakit jantung/ ginjal.Ada varices pada ekstremitas bagian bawah
karena adanya penekanan dan pembesaran uterus yang menekan vena abdomen.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan darah meliputi haemoglobin,
faktor Rh, Jenis penentuan, waktu pembekuan, hitung darah lengkap, dan
kadang-kadang pemeriksaan serologi untuk sifilis.
1.
Kala I
Pengkajian
a)
Anamnesa
·
Nama, umur, dan alamat
·
Gravida dan para
· Hari pertama haid terakhir (HPHT)
· Riwayat alergi obat
· Riwayat kehamilan sekarang: ANC, masalah yang dialami selama kehamilan
seperti perdarahan, kapan mulai kontraksi, apakah gerakan bayi masih terasa,
apakah selaput ketuban sudah pecah? Jika ya, cairan warnanya apa? Kental/
encer? Kapan pecahnya? Apakah keluar darah pervagina? Bercak atau darah
segar? Kapan ibu terakhir makan dan minum? Apakah ibu kesulitan berkemih?
·
Riwayat kehamilan sebelumnya
· Riwayat medis lainnya seperti hipertensi, pernafasan
·
Riwayat medis saat ini (sakit
kepala, pusing, mual, muntah atau nyeri epigastrium).
· Pemeriksaan fisik :
ü Tunjukkan sikap ramah
ü Minta mengosongkan kandung kemih
ü Nilai keadaan umum, suasana hati, tingkat kegelisahan, warna konjungtiva,
kebersihan, status gizi, dan kebutuhan cairan tubuh
ü Nilai tanda – tanda vital (TD, Nadi, suhu, dan pernafasan), untuk akurasi
lakukan pemeriksaan TD dan nadi diantara dua kontraksi.
ü Pemeriksaan abdomen : menentukan tinggi fundus, kontraksi uterus.
b)
Palpasi jumlah kontraksi dalam 10
menit, durasi dan lamanya kontraksi
·
Memantau denyut jantung janin
(normal 120-160x/menit)
·
Menentukan presentasi (bokong
atau kepala)
·
Menentukan penurunan bagian
terbawah janin
·
Pemeriksaan dalam :
ü Nilai pembukaan dan penipisan serviks
ü Nilai penurunan bagian terbawah dan apakah sudah masuk rongga panggul
ü Jika bagian terbawah kepala, pastikan petunjuknya.
Analisa Data:
No
|
Data (Symptom)
|
Penyebab (Etiologi)
|
Masalah (Problem)
|
1.
|
DS:
·
Laporan
secara verbal rasa nyeri.
DO:
·
Posisi untuk
menahan nyeri
·
Tingkah laku
berhati-hati
·
Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
·
Terfokus pada
diri sendiri
·
Fokus
menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
·
Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
·
Respon
autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
·
Perubahan
autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
·
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
·
Perubahan
dalam nafsu makan dan minum.
|
Kontraksi uterus, dilatasi serviks
|
Nyeri akut
|
2.
|
DS:
·
Tidak tertarik padalingkungan
·
Meningkatnya komplainfisik
·
Secara verbal menyatakan kurang energi, kelelahan.
DO:
·
Gangguan konsentrasi
·
Penurunan kemampuan
·
Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas
·
Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur
·
Kurang energi
·
Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisik
|
Peningkatan kebutuhan energi
selama persalinan
|
Kelelaham
|
3.
|
DS:
·
Mengungkapkan perasaan cemas, takut.
·
DO
·
Tampak cemas
·
Peningkatan nadi, respirasi
·
Keinginan berkemih
·
Peningkatan refleks
·
Wajah tegang
·
Anoreksia
·
Kelelahan
·
Kontak mata buruk, gelisah.
|
Kekhawatiran terhadap
leselamatan ibu dan janin, kurang pengetahuan proses persalinan
|
Kecemasan
|
Diagnosa keperawatan
a)
Nyeri berhubungan dengan
kontraksi uterus, dilatasi serviks.
b)
Kelelahan berhubungan dengan
peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
c)
Kecemasan berhubungan dengan
kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang pengetahuan proses
persalinan.
Rencana Keperawatan
a)
Nyeri berhubungan dengan
kontraksi uterus, dilatasi serviks.
Tujuan: diharapkan ibu mampu
mengendalikan nyerinya dengan kriteria hasil ibu menyatakan menerima rasa
nyerinya sebagai proses fisiologis persalinan.
Intervensi:
1.
Kaji kontraksi uterus dan
ketidaknyamanan (awitan, frekuensi, durasi, intensitas, dan gambaran
ketidaknyamanan). Untuk mengetahui
kemajuan persalinan dan ketidaknyamanan yang dirasakan ibu.
2.
Kaji tentang metode pereda nyeri
yang diketahui. Nyeri persalinan bersifat
unik dan berbeda–beda tiap individu. Respon terhadap nyeri sangat tergantung
budaya, pengalaman terdahulu dan serta dukungan emosional termasuk orang yang
diinginkan.
3.
Kaji faktor yang dapat menurunkan
toleransi terhadap nyeri. Mengidentifikasi
jalan keluar yang harus dilakukan.
4.
Kurangi dan hilangkan faktor yang
meningkatkan nyeri. Tidak menambah nyeri
klien.
5.
Jelaskan metode pereda nyeri yang
ada seperti relaksasi, massase, pola pernafasan, pemberian posisi, obat –
obatan. Memungkinkan lebih banyak
alternative yang dimiliki oleh ibu, oleh karena dukungan kepada ibu untuk
mengendalikan rasa nyerinya.
6.
Lakukan perubahan posisi sesuai
dengan keinginan ibu, tetapi ingin di tempat tidur anjurkan untuk miring ke
kiri. Nyeri persalinan bersifat sangat
individual sehingga posisi nyaman tiap individu akan berbeda, miring kiri
dianjurkan karena memaksimalkan curah jantung ibu.
7.
Beberapa teknik pengendalian
nyeri Relaksasi Massase.Bertujuan untuk
meminimalkan aktivitas simpatis pada system otonom sehingga ibu dapat memecah
siklus ketegangan-ansietas-nyeri.
b)
Kelelahan berhubungan
dengan peningkatan kebutuhan energi selama persalinan.
Tujuan : Diharapkan ibu tidak
mengalami keletihan dengan kriteria hasil nadi:60-80x/menit(saat tidak ada
his), ibu menyatakan masih memiliki cukup tenaga.
Intervensi:
1.
Kaji tanda – tanda vital yaitu
nadi dan tekanan darah. Nadi dan tekanan darah dapat menjadi indikator
terhadap status hidrasi dan energi ibu.
2.
Anjurkan untuk relaksasi dan
istirahat di antara kontraksi. Mengurangi
bertambahnya keletihan dan menghemat energy yang dibutuhkan untuk persalinan.
3.
Sarankan suami atau keluarga
untuk mendampingi ibu. Dukungan emosional
khususnya dari orang – orang yang berarti bagi ibu dapat memberikan kekuatan
dan motivasi bagi ibu.
4.
Tawarkan dan berikan minuman atau
makanan kepada ibu. Makanan dan asupan
cairan yang cukup akan memberi lebih banyak energi dan mencegah dehidrasi yang
memperlambat kontraksi atau kontraksi tidak teratur.
c)
Kecemasan berhubungan dengan
kekhawatiran terhadap leselamatan ibu dan janin, kurang pengetahuan proses
persalinan.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit, diharapkan
cemas berkurang, dengan kriteria hasil nadi: pasien tampak tenang, ibu tidak
cemas, tegang, gelisah.
Intervensi :
1.
Kaji tingkat kecemasan pasien.Mengidentifikasi
tingkat cemas, cemas yang berlebihan dapat meningkatkan persepsi nyeri dan
dapat mempunyai dampak negatif pada proses persalinan.
2.
Beri dukungan moril dan informasikan bahwa
akan selalu bersama ibu selama proses persalinan.Pasien dapat mengalami peningkatan cemas atau
kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.
3.
Beri informasi yang jelas dan
bijaksana tentang fisiologi kalaI.Informasi
yang jelas dan sederhana memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses
perslinan sehingga kecemasannya berkurang.
4. Evaluasi
pola kontraksi dan kemajuan persalinan.Peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat
meningkatkan kecemasan .
5. Jelaskan
hasil pemeriksaan kepada pasien.Meningkatkan
pemahanan dan pemecahan masalah sehingga kecemasan teratasi.
6. Beri tahu
pasien tentang prosedur persalinan.Mengerti
dan memahami tentang proses persalinan sehingga dapat mengurangi kecemasan.
7. Anjurkan
keluarga menemani pasien sementara waktu bila memungkinkan.Keluarga
sangat dibutuhkan untuk menenangkan dan mengurangi kecemasan.
8.
Temani pasien
terutama pada saat gelisah dan ajurkan pasien untuk mengekspresikan
perasaannya.Memberi
support dan ketenangan.
2.
Kala II
Pengkajian
a)
Aktivitas /istirahat: adanya
kelelahan, ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/ relaksasi,
letargi, lingkaran hitam di bawah mata.
b)
Sirkulasi: tekanan darah dapat
meningkat 5-10mmHg diantara kontraksi.
c)
Integritas Ego: Respon
emosional dapat meningkat, dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya
seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif.
d)
Eleminasi: Keinginan untuk
defikasi, disertai tekanan intra abdominal dan tekanan uterus, dapat mengalami
rabas fekal saat mengejan, distensi kandung kemih mungkin ada , dengan urine
dikeluarkan selama upaya mendorong.
e)
Nyeri/ Ketidak nyamanan: Dapat
merintih/ meringis selama kontraksi, amnesia diantara kontraksi mungkin
terlihat, melaporkan rasa terbakar/ meregang dari perineum, kaki dapat gemetar
selama upaya mendorong, kontraksi uterus kuat terjadi 1–2 menit
masing-masing dan berakhir 60-90 detik.
f)
Pernafasan: peningkatan frekuensi
pernafasan.
g)
Keamanan: Diaforesis sering
terjadi, bradikardi janin dapat terjadi selama kontraksi.
h)
Seksualitas: Servik dilatasi penuh(10
cm) dan penonjolan 100%, peningkatan penampakan perdarahan vagina, penonjolan
rectal/ perineal dengan turunnya janin, membrane mungkin rupture pada saat ini
bila masih utuh, peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi, crowning
terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex.
Analisa Data:
No
|
Data (Symptom)
|
Penyebab (Etiologi)
|
Masalah (Problem)
|
1.
|
DS:
·
Laporan
secara verbal rasa nyeri.
DO:
·
Posisi untuk
menahan nyeri
·
Tingkah laku
berhati-hati
·
Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
·
Terfokus pada
diri sendiri
·
Fokus
menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
·
Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
·
Respon
autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
·
Perubahan
autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
·
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
·
Perubahan
dalam nafsu makan dan minum.
|
Tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan
jaringan, kompresi saraf, kontraksi.
|
Nyeri akut
|
2.
|
Faktor risiko:
·
Prosedur invasif berulang
·
Trauma jaringan
·
Pemajanan terhadap patogen
·
Persalinan lama
·
Pecah ketuban.
|
Resiko infeksi
|
|
3.
|
DS:
·
Laporan
secara verbal perasaan lemah.
DO:
·
Takikardi, bradikardi
·
Kulit berkeringat
·
Penurunan nadi perifer
·
Oliguria
·
Perubahan warna kulit
·
Tampak gelisah
·
Dispnea
|
Fluktuasi pada aliran darah
balik vena
|
Perubahan curah jantung
|
4.
|
Faktor risiko:
· Pencetus persalinan
· Pola kontraksi hipertonik
· Janin besar
· Pemakaaian forcep
|
Risiko kerusakan integritas kulit
|
Diagnosa Keperawatan
a)
Nyeri akut b.d tekanan mekanik
pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan (perineum),
kompresi saraf, kontraksi.
b)
Resiko infeksi. Faktor risiko : prosedur
invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama
atau pecah ketuban.
c)
Perubahan curah jantung b/d
fluktuasi pada aliran darah balik vena.
d)
Risiko kerusakan integritas
kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Rencana
Keperawatan
a)
Nyeri akut b.d tekanan mekanik
pada bagian presentasi, dilatasi/ peregangan jaringan (perineum),
kompresi saraf, kontraksi.
Tujuan : diharapkan klien dapat
mengontrol rasa nyeri dengan kriteria hasil :
·
Mengungkapkan penurunan nyeri
·
Menggunakan teknik yang tepat
untuk mempertahankan kontrol nyeri.
Intervensi :
1.
Identifikasi derajat ketidak
nyamanan dan sumbernya.Mengklarifikasi
kebutuhan memungkinkan intervensi yang tepat.
2.
Pantau dan catat aktivitas uterus
pada setiap kontraksi.Memberikan
informasi tentangkemajuan kontinu, membantu identifikasi pola kontraksi
abnormal.
3.
Berikan dukungan dan informasi
yang berhubungan dengan persalinan.Informasi
tentang perkiraan kelahiran menguatkan upaya yang telah dilakukan berarti.
4.
Anjurkan klien untuk mengatur
upaya untuk mengejan.Upaya mengejan spontan
yang tidak terus menerus menghindari efeknegatif berkenaandenganpenurunan kadar
oksigen ibu dan janin.
5.
Bantu ibu untuk memilih posisi
optimal untuk mengejan. Posisi yang tepat
dengan relaksasi memudahkan kemajuan persalinan.
6.
Kaji pemenuhan kandung kemih,
kateterisasi bila terlihat distensi.Meningkatkan
kenyamanan, memudahkan turunnya janin, menurunkan resiko trauma kantung
kencing.
7.
Dukung dan posisikan blok sadel /
anastesi spinal, local sesuai indikasi.Posisi
yang tepat menjamin penempatan yang tepat dari obat-obatan dan mencegah
komplikasi.
b)
Resiko infeksi. Faktor risiko: prosedur
invasif berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap patogen, persalinan lama
atau pecah ketuban.
Tujuan : diharapkan tidak terjadi
infeksi dengan kriteria hasil : tidak ditemukan tanda-tanda adanya infeksi.
Intervensi :
1.
Lakukan perawatan parienal setiap
4 jam.Membantu meningkatkan kebersihan ,
mencegah terjadinya infeksi uterus asenden dan kemungkinan sepsis.ah kliendan
janin rentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan sepsis.
2.
Catat tanggal dan
waktu pecah ketuban.Dalam 4 jam setelah
ketuban pecah akan terjadi infeksi.
3.
Lakukan pemeriksaan vagina hanya
bila sangat perlu, dengan menggunakan tehnik aseptik. Pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko infeksi endometrial.
4.
Pantau suhu, nadi dan sel darah
putih.Peningkatan suhu atau nadi >
dapat menandakan infeksi.
5.
Gunakan tehnik asepsis bedah pada
persiapan peralatan.Menurunkan resiko
kontaminasi.
Kolaborasi :
6.
Berikan antibiotik sesuai
indikasi. Digunakan dengan kewaspadaan
karena pemakaian antibiotik dapat merangsang pertumbuhan yang berlebih dari
organisme resisten.
c)
Perubahan curah jantung b/d
fluktuasi pada aliran darah balik vena.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 60 menit diharapkan cardiak
out put dalam batas normal, TD= 120/80 mmHg,Nadi=80 x/mnt.
Intervensi
1.
Pantau TD dan nadi setiap 5-15
mnt, perhatikan jumlah dan konsentrasi haluaran urine, tes terhadap
albuminuria.Peningkatan curah jantung
30-50% mempengaruhi kontraksi uterus.
2.
Anjurkan klien untuk inhalahi dan
ekshalasi selama upaya mengejan menggunakan tehnik glottis terbukaan.Valsava manuver yang lama dan berulang
terjadi bila pasien menahan nafas saat mendorong terhadap glottis yang
tertutup.yang dapat mengganggu aliran balik vena.
3.
Pantau DJJ setelah setiap
kontraksi atau upaya mengejan.Mendeteksi
bradikardi pada janin dan hipoksia.
4.
Anjurkan klien memilih posisi
persalinan yang mengoptimalkan sirkulasi.Posisi
persalinan yang baik mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi.
5.
Pantau TD dan nadi segara
setelah pemberian anastesi sampai klien stabil.Hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada blok epidural lumbal
atau subaraknoid memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung.
Kolaborasi
6.
Atur infus intra vena sesuai
indikasi, pantau pembrian oksitosin dan turunkan kecepatan bila perlu.Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya
memperbaiki hipotensi atau menaikkan obat kedaruratan.
d)
Risiko kerusakan integritas
kulit. Faktor risiko: Pencetus persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaaian forcep.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1 x 60
menit diharapkan tidak terjadi kerusakan kulit/ jaringan dengan kriteria
evaluasi :
·
Otot-otot perineal rileks
selama upaya mengedan
·
Bebas dari laserasi yang dapat
dicegah.
Intervensi
Mandiri :
1.
Bantu klien dengan posisi tepat,
pernapasan, dan upaya untuk rileks.Dengan
posisi yang tepat, pernafasan yang baik membantu meningkatkan peregangan
bertahap dari perineal dan jaringan vagina dan mencegah terjadinya trauma atau
laserasi serviks.
2.
Tempatkan klien pada posisi Sim
lateral kiri untuk melahirkan bila nyaman.Posisi
Sim lateral kiri menurunkan ketegangan perineal,meningkatkan peregangan
bertahap, dan menurunkan perlunya episiotomy.
3.
Bantu klien mengangkat kaki
secara simultan, hindari tekanan pada poplitea,sokong telapak kaki.Menurunkan regangan otot mencegah tekanan
pada betis,dan ruang poplitea yang dapat menyebabkan tromboplebitis pasca
partum.
Kolaborasi :
4.
Kaji kepenuhan kandung kencing. Menurunkan terauma kandung kemih dari bagian
presentasi.
5.
Bantu sesuai kebutuhan dengan
manufer tangan, berikan tekanan pada dagu janin melalui perineum ibu saat
tekanan pengeluaran pada oksiputdengan tangan lain.Memungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensidi
perineum 5cm sehingga menurunkan trauma pada jaringan ibu.
6.
Bantu dengan episiotomy garis
tengan atau mediolateral k/p.Episiotomy
dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar, persalinan cepat,dan
ketidakcukupan relaksasi perineal.
3.
Kala III
Pengkajian
a)
Aktivitas/istirahat: Perilaku
dapat direntang dari senang sampai keletihan.
b)
Sirkulasi: Tekanan darah
meningkat saat curah jantung meningkat kemudian kembali ke tingkat normal
dengan cepat, hipotensi dapat terjadi sebagai respon terhadap analgesik dan
anastesi, frekuensi nadi lambat pada respon terhadap perubahan jantung.
c)
Makanan/cairan: kehilangan darah
normal 200-300ml.
d)
Nyeri/ketidaknyamanan: inspeksi
manual pada uterus dan jalan lahir menetukan adanya robekan atau laserasi.
Perluasan episiotomi atau laserasi jalan lahir mungkin ada.
e)
Seksualitas: darah yang berwarna
hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas dari endometrium, biasanya dalam
1-5 menit setelah melahirkan bayi. Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular.
f)
Pemeriksaan fisik:
·
Kondisi umum ibu: tanda vital
(tekanan darah, nadi, respirasi, suhu tubuh), status mental klien.
·
Inspeksi: perdarahan aktif dan
terus menerus sebelum atau sesudah melahirkan plasenta.
·
Palpasi: tinggi fundus uteri dan
konsistensinya baik sebelum maupun sesudah pengeluaran plasenta.
Analisa Data:
No
|
Data (Symptom)
|
Penyebab (Etiologi)
|
Masalah (Problem)
|
1.
|
Faktor risiko:
·
Posisi selama
melahirkan
·
Kesulitan
dengan pelepasan plasenta
·
Profil darah
abnormal.
|
Risiko cedera (meternal)
|
|
2.
|
DS:
·
Laporan
secara verbal rasa nyeri.
DO:
·
Posisi untuk
menahan nyeri
·
Tingkah laku
berhati-hati
·
Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
·
Terfokus pada
diri sendiri
·
Fokus
menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
·
Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
·
Respon
autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
·
Perubahan
autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
·
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
·
Perubahan
dalam nafsu makan dan minum.
|
Trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
|
Nyeri akut
|
3.
|
Faktor risiko:
Peningkatan kehilangan cairan
secara tidak disadari, laserasi jalan lahir.
|
Risiko kekurangan volume cairan
|
Diagnosa keperawatan
a)
Risiko cedera (meternal). Faktor
risiko:posisi selama melahirkan, kesulitan
dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
b)
Nyeri akut b/d trauma jaringan,
respon fisiologis setelah melahirkan.
c)
Risiko kekurangan volume cairan.
Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi
jalan lahir.
Rencana
Keperawatan
a)
Risiko cedera (meternal) b/d posisi
selama melahirkan, kesulitan dengan pelepasan plasenta, profil darah abnormal.
Tujuan: diharapkan tidak terjadi
cedera maternal dengan kriteria hasil:
·
Tidak terjadi tanda-tanda
perdarahan.
·
Kesadaran pasien compos mentis.
Intervensi
Mandiri
1.
Palpasi fundus uteri dan masase
perlahan.Memudahkan pelepasan plasenta.
2.
Masase fundus secara perlahan
setelah pengeluaran plasenta.Menghindari
rangsangan/trauma berlebihan pada fundus.
3.
Kaji irama dan pola pernapasan.Pada pelepasan plasenta. Bahaya ada berupa
emboli cairan amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal, menyebabkan emboli
paru.
4.
Bersihkan vulva dan perineum
dengan air larutan antiseptik, berikan pembalut perineal steril.Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang
dapat mengakibatkan infesi saluran asenden selama periode pasca partum.
5.
Rendahkan kaki klien secara
simultan dari pijakan kaki.Membantu
menghindari regangan otot.
6.
Kaji perilaku klien, perhatikan
perubahan SSP.Peningkatan tekanan
intrakranial selama mendorong dan peningkatan curah jantung yang cepat membuat
klien dengan aneurisme serebral sebelumnya berisiko terhadap ruptur.
7.
Dapatkan sampel darah tali pusat
untuk menetukan golongan darah.Bila bayi
Rh-positif dan klien Rh-negatif, klien akan menerima imunisasi dengan imun
globulin Rh (Rh-Ig) pada pasca partum.
Kolaborasi
8.
Gunakan bantuan ventilator bila
diperlukan.Kegagalan pernapasan dapat
terjadi mengikuti emboli amnion atau pulmoner.
9.
Berikan oksitosin IV, posisikan
kembali uterus di bawah pengaruh anastesi dan berikan ergonovin maleat
(ergotrat) setelah penemapatan uterus kembali. Bantu dengan tampon sesuai
dengan indikasi.Meningkatkan
kontraktilitas miometrium uterus.
10.
Berikan antibiotik profilatik.Membatasi potensial infeksi endometrial.
b)
Nyeri akut b/d trauma jaringan,
respon fisiologis setelah melahirkan.
Tujuan : diharapkan nyeri hilang
atau berkurang dengan kriteria hasi:
·
Menyatakan nyeri berkurang dengan
skala (0-3).
·
Wajah tampak tenang.
·
Wajah tampak tidak meringis.
Intervensi :
Mandiri
1.
Anjurkan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi dengan menarik napas dalam.Pernapasan
membantu mengalihkan perhatian langsung dari ketidaknyamanan, meningkatkan
relaksasi.
2.
Berikan kompres es pada perineum
setelah melahirkan.Mengkonstriksikan
pembuluh darah, menurunkan edema dan memberikan kenyamanan dan anastesi lokal.
3.
Ganti pakaian dan linen
basah.Meningkatkan kenyamanan, hangat,
dan kebersihan.
4.
Berikan selimut
penghangat.Kehangatan meningkatkan
relaksasi otot dan meningkatkan perfusi jaringan, menurunkan kelelahan dan
meningkatkan rasa nyaman.
5.
Bantu dalam perbaikan
episiotomi bila perlu.Penyambungan
tepi-tepi memudahakan penyembuhan.
c)
Resiko kekurangan volume cairan.
Faktor risiko: peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, laserasi
jalan lahir.
Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 15
menit, diharapkan kekurangan
volume cairan tidak terjadi, dengan kriteria hasil tekanan darah dan nadi pasien
normal (TD: 110/70- 119/79mmHg ; N:60-90x/menit), mendemonstrasikan kontraksi
adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam batas normal.
Intervensi :
1.
Instruksikan
klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatiannya untuk
mengejan.Mengejan membantu pelepasan dan
pengeluaran, menurunkan kehilangan darahm dan meningkatkan kontraksi uterus.
2.
Palpasi uterus
; perhatikan ”ballooning”.Menunjukkan
relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus.
3.
Pantau tanda
dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syock.Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml
dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis,
disorientasi, peka rangsangan, dan penurunan kesadaran.
4.
Tempatkan bayi
di payudara klien bila ia merencanakanuntuk memberi ASI.Penghisapan merangsang pelepasan oksitoksin dari hipofisis posterior,
meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah.
5.
Catat waktu dan
mekanisme pelepasan plasenta ; misalnya mekanisme Duncan versus mekanisme
Schulze.Lebih banyak waktu diperlukan
bagi plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu di mana miometrium tetap
rileks, lebih banyak darah hilang.
6.
Dapatkan dan
catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk
fragmen plasenta yang tertahan.Jaringan
plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan hemoragi
segera atau lambat.
7.
Hindari menarik
tali pusat secara berkebihan.Kekuatan
dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan retensi fragmen plasenta,
meningkatkan kehilangan darah.
8.
Berikan cairan
melalui rute parenteral.Bila kehilangan
cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu memperbaiki volume
sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital.
9.
Berikan
oksitoksin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dakam karutan elektrolit,
sesuai indikasi. Meningkatkan efek
vasokonstriksi dalam uterus untuk mengontrol perdarahan pascapartum setelah
pengeluaran plasenta.
10.
Bantu sesuai
kebutuhan dengan pengangkatan plasenta secara manual di bawah anestesi umum dan
kondisi steril.Intervensi manual perlu
untuk memudahkan pengeluaran placenta dan menghentikan hemoragi.
4.
Kala IV
Pengkajian
a)
Aktivitas / Istirahat: Pasien
tampak “berenergi” atau keletihan / kelelahan, mengantuk.
b)
Sirkulasi
·
Nadi biasanya lambat (50 – 70x /
menit) karena hipersensitivitas vagal.
·
TD bervariasi : mungkin lebih
rendah pada respon terhadap analgesia / anastesia, atau meningkat pada respon
terhadap pemeriksaan oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.
·
Edema : bila ada mungkin dependen
(misal : pada ekstremitas bawah), atau dapat juga pada ekstremitas atas dan
wajah atau mungkin umum (tanda hipertensi pada kehamilan)
·
Kehilangan darah selama
persalinan dan kelahiran sampai 400 – 500 ml untuk kelahiran per vagina atau
600-800 ml untuk kelahiran sesaria
c)
Integritas Ego. Reaksi emosional
bervariasi dan dapat berubah-ubah misal : eksitasi atau perilaku menunjukkan
kurang kedekatan, tidak berminat (kelelahan), atau kecewa. Dapat
mengekspresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku intrapartum atau
kehilangan kontrol, dapat mengekspresikan rasa takut mengenai kondisi bayi baru
lahir dan perawatan segera pada neonatal.
d)
Eleminasi: Hemoroid sering ada
dan menonjol, kandung kemih mungkin teraba di atas simpisis pubis atau kateter
urinarius mungkin dipasang, diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian
presentasi menghambat aliran urinarius dan atau cairan IV diberikan selama
persalinan dan kelahiran.
e)
Makanan / Cairan Dapat mengeluh
haus, lapar, mual.
f)
Neurosensori: Hiperrefleksia
mungkin ada (menunjukkan terjadinya dan menetapnya hipertensi, khususnya pada
pasien dengan diabetes mellitus, remaja, atau pasien primipara).
g)
Nyeri / Ketidaknyamanan. Pasien
melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai sumber misalnya setelah nyeri, trauma
jaringan / perbaikan episiotomi, kandung kemih penuh, atau perasaan dingin /
otot tremor dengan “menggigil”.
h)
Seksualitas: Fundus keras
berkontraksi, pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus, drainase
vagina atau lokhia jumlahnya sedang, merah gelap dengan hanya beberapa bekuan
kecil, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis, atau rabas, striae
mungkin ada pada abdomen, paha, dan payudara. Payudara lunak dengan puting
tegang
i)
Penyuluhan / Pembelajaran. Catat
obat-obatan yang diberikan, termasuk waktu dan jumlah.
j)
Pemeriksaan Diagnostik.
Hemoglobin / Hematokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis. Pemeriksaan
lain mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan fisik.
Analisa Data:
No
|
Data (Symptom)
|
Penyebab (Etiologi)
|
Masalah (Problem)
|
1.
|
DS:
·
Laporan
secara verbal rasa nyeri.
DO:
·
Posisi untuk
menahan nyeri
·
Tingkah laku
berhati-hati
·
Gangguan
tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
·
Terfokus pada
diri sendiri
·
Fokus
menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan
interaksi dengan orang dan lingkungan)
·
Tingkah laku
distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-ulang)
·
Respon
autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi
dan dilatasi pupil)
·
Perubahan
autonomik dalam tonus
otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
·
Tingkah laku
ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
·
Perubahan
dalam nafsu makan dan minum.
|
Trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan
|
Nyeri akut
|
2.
|
- DS:
·
Melaporkan kelemahan
·
Melaporkan haus
DO:
·
Penurunan turgor kulit/lidah
·
Membran mukosa/kulit kering
·
Peningkatan denyut nadi,
penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
·
Pengisian vena menurun
·
Perubahan status mental
·
Konsentrasi urine meningkat
·
Temperatur tubuh meningkat
·
Hematokrit meninggi
|
-
Kelelahan
-
Kegagalan
miometri dari mekanisme homeostatik (misal : sirkulasi uteroplasental
berlanjut, vasokontriksi tidak komplet, ketidakadekuatan
perpindahan cairan, efek – efek hipertensi saat kehamilan)
|
Kekurangan
volume cairan
|
Diagnosa keperawatan
a)
Nyeri akut b/d trauma mekanis/
edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas.
b)
Kekurangan volume cairan b/d
kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme homeostatik.
Rencana
Keperawatan
a)
Nyeri akut b/d trauma mekanis /
edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis, ansietas
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan pasien dapat
mengontrol nyeri, nyeri berkurang. Kriteria hasil :
·
Pasien melaporkan nyeri berkurang
·
Menunjukkan postur dan ekspresi
wajah rileks
·
Pasien merasakan nyeri berkurang
pada skala nyeri (0-2)
Intervensi :
1.
Kaji sifat dan derajat nyeri,
jenis persalinan, sifat kejadian intrapartal, lama persalinan, dan pemberian
anastesia atau analgesia. Membantu
mengidentifikasi faktor – faktor yang memperberat ketidaknyamanan nyeri.
2.
Berikan informasi yang tepat
tentang perawatan rutin selama periode pascapartum. Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan rasa takut tentang
ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri.
3.
Inspeksi perbaikan episiotomi
atau laserasi. Evaluasi penyatuan perbaikan luka, perhatikan adanya edema,
hemoroid. Trauma dan edema meningkatkan
derajat ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan.
4.
Berikan kompres es. Es memberikan anastesia lokal,
meningkatkan vasokontriksi dan menurunkan pembentukan edema.
5.
Lakukan tindakan kenyamanan
(misalnya : perawatan mulut, mandi sebagian, linen bersih dan kering, perawatan
perineal periodik). Meningkatkan
kenyamanan, perasaan bersih.
6.
Masase uterus dengan perlahan
sesuai indikasi. Catat adanya faktor-faktor yang memperberat hebatnya dan frekuensi
afterpain. Masase perlahan meningkatkan
kontraktilitas tetapi tidak seharusnya menyebabkan ketidaknyamanan berlebihan.
Multipara, distensi uterus berlebihan, rangsangan oksitosin dan menyusui
meningkatkan derajat after pain berkenaan dengan kontraksi miometrium.
7.
Anjurkan penggunaan teknik
pernafasan / relaksasi. Meningkatkan rasa
kontrol dan dapat menurunkan beratnya ketidaknyamanan berkenaan dengan
afterpain (kontraksi) dan masase fundus.
8.
Berikan lingkungan yang tenang,
anjurkan pasien istirahat. Persalinan dan
kelahiran merupakan proses yang melelahkan. Dengan ketenangan dan istirahat
dapat mencegah kelelahan.
9.
Kolaborasi : pemberian analgesik
sesuai kebutuhan. Analgesik bekerja pada
pusat otak, yaitu dengan menghambat prostaglandin yang merangsang timbulnya
nyeri.
b)
Kekurangan volume cairan b/d
kelelahan, kegagalan miometrium dari mekanisme homeostatik.
Tujuan: Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1 x 2 jam, diharapkan tidak terjadi kekurangan volume cairan,
dengan kriteria hasil :
·
TTV dalam batas normal
·
Kontraksi uterus kuat, aliran lokhea sedang,
tidak ada bekuan.
Intervensi :
1.
Anjurkan Tempatkan pasien pada
posisi rekumben.Mengoptimalkan aliran
darah serebral dan memudahkan pematauan fundus dan aliran vaginal.
2.
Kaji jenis persalinan dan anastesia,
kehilangan darah pada persalinan dan lama persalinan tahap II. Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah
dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan kehilangan darah.
3.
Catat lokasi dan konsistensi
fundus setiap 15 menit. Aktivitas
miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan pembuluh darah
endometrial. Fundus harus keras dan terletak di umbilikus. Perubahan posisi
dapat menandakan kandung kemih penuh, tertahannya bekuan darah atau relaksasi
uterus.
4.
Observasi jumlah, warna darah
yang keluar dari uterus setiap 15 menit. Membantu
mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan servik yang
dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang. Atonia uteri dapat
meningkatkan aliran lokhea.
5.
Kaji penyebab perdarahan. Untuk dapat melakukan intervensi, apakah
perlu histerektomi karena ruptur uteri, apakah perlu oksitosin dan sebagainya.
6.
Kaji TTV (nadi, TD) setiap 15
menit. Perpindahan cairan dan darah ke
dasar vena, penurunan sedang diastolik dan sistolik TD dan takikardia dapat
terjadi. Perubahan yang lebih nyata dapat terjadi pada respon terhadap
magnesium sulfat, atau syok atau ditingkatkan dalam respon terhadap oksitosin.
Bradikardia dapat terjadi secara normal pada respon terhadap peningkatan curah
jantung dan peningkatan isi sekuncup dan hipersensitif vagal setelah kelahiran.
Takikardia lanjut dapat disertai syok.
7.
Kaji intake dan output cairan. Untuk mengetahui jumlah cairan yang masuk
dan keluar, dan untuk menentukan jumlah cairan yang harus diberikan, bila
perdarahan berlebihan.
8.
Beri pasien cairan dan elektrolit
peroral jika memungkinkan. Untuk
mengganti cairan intravaskuler yang hilang karena perdarahan.
Kolaborasi :
9.
Periksa Hb, Ht pada pemeriksaan
laboratorium yang harus dilakukan segera.
Membantu memperkirakan jumlah kehilangan darah.
10.
Pasang infus IV larutan isotonik. Meningkatkan volume darah dan menyediakan
vena terbuka untuk pemberian obat-obatan darurat.
11.
Berikan preparat oksitosin atau
preparat ergometrin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin intravena bila perdarahan
uterus menetap. Merangsang kontraktilitas
miometrium, menutup pembuluh darah yang terpajan pada sisi bekas plasenta dan
menurunkan kehilangan darah.
12.
Cek jumlah trombosit, kadar
fibrinogen, dan produk fibrin split, masa protrombin, dan masa tromboplastin. Perubahan dapat menunjukkan terjadinya
kelainan koagulasi.
13.
Gantikan kehilangan cairan dengan
plasma atau darah lengkap sesuai indikasi.
Penggantian cairan yang hilang diperlukan untuk meningkatkan volume sirkulasi
dan mencegah syok.
14.
Bantu dalam persiapan dilatasi
dan kuretase, laparotomi, evakuasi hematoma, perbaiki laserasi jalan lahir. Bila perdarahan tidak berespon terhadap
tindakan konservatif/ pemberian oksitosin, pembedahan dapat diindikasikan.
DAFTAR
PUSTAKA
Ackley BJ,
Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to Planning
Care. United Stated of America : Elsevier.
Bobak LJ. 2004. Buku Ajar
Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC.
Carpenito LJ. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta: EGC.
Corwin, EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Depkes.2008.Pelatihan
Klinik Asuhan Persalinan Normal.Jakarta: USAID.
Doenges EM. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta: EGC.
FKUI.2000. Kapita Selekta Kedokteran
Jilid 2.Jakarta: Media Aesculapius.
Gary dkk.2006.Obstetri WilliamsEdisi 21. Jakarta: EGC.
Halminton.2005. Asuhan Kebidanan Persalinan&Kelahiran. Jakarta: EGC.
Manuaba IBG. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi
dan KB. Jakarta: EGC.
Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC.
Mochtar. 2005.
Perawatan Persalinan Ibu. Jakarta:MedikaPustaka.
Retno, dkk.2011.
Buku Panduan Praktek Laboraturium: Keperawatan Maternitas. Program Studi
Keperawatan Sekolah Tinggi Jenderal Achmad Yani. Yogyakarta.
Waspodo, dkk. 2007. Buku
Acuan Asuhan Persalinan Normal.Jakarta : JNPK-KR, Maternal & Neonatal Care,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Wiknjosastro G. 2008. Pelatihan Klinik Asuhan Keperawatan Persalinan
Normal. Jakarta : ISBN.
Hi. I’m Designer of Blog Magic. I’m CEO/Founder of ThemeXpose. I’m Creative Art Director, Web Designer, UI/UX Designer, Interaction Designer, Industrial Designer, Web Developer, Business Enthusiast, StartUp Enthusiast, Speaker, Writer and Photographer. Inspired to make things looks better.
0 komentar :
Posting Komentar